ASUHAN KEPERAWATAN pada PASIEN STROKE

Diposting oleh Agata Pratiwi , Label: , , , , , Senin, 17 Juni 2013 di 04.10

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A.      Pengertian Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD). (Fransisca B Batticaca, 2008)
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. (Arif Muttaqin, 2008)

B.       Faktor Risiko
1.      Hipertensi.
2.      Obesitas.
3.      Hiperkolesterol.
4.      Peningkatan hematokrit.
5.      Penyakit kardiovaskuler : AMI, CHF, LVH, AF.
6.      DM.
7.      Merokok.
8.      Alkoholisme.
9.      Penyalahgunaan obat : kokain.

C.       Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1.      Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a.       Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
·           Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
·           Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
·           Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
·           Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b.      Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
2.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a.       Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b.      Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d.      Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e.       Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4.      Hypoksia Umum
a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
5.      Hipoksia setempat
a.       Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.      Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1.      Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2.      Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
Ada dua bentuk patofisiologi stroke hemoragik :
1.      Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2.      Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %  dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

E.       Klasifikasi
1.      Patologi serangan stroke.
a.       Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oelh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu ;
1)      Perdarahan Intra Cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
2)      Perdarahan Sub Araknoid
Gejala
PIS
PSA
Timbulnya
Dalam 1 jam
1-2 menit
Nyeri Kepala
Hebat
Sangat hebat
Kesadaran
Menurun
Menurun sementara
Kejang
Umum
Sering fokal
Tanda rangsangan meningeal
+/-
+++
Hemiparese
++
+/-
Gangguan saraf otak
+
+++
Tabel 2.4 Perbedaan Perdarahan Intraserebri dengan Perdarahan Subarakhnoid
b.      Stroke Non Hemoragik/Iskemik
Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadii iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder serta kesadaran umumnya baik.
1)      Perjalanan penyakit/stadium.
a)      TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b)      Stroke Involusi
Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis semakin berat/buruk dan berlangsung selama 24 jam/beberapa hari.
c)      Stroke Komplet
Gangguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F.        Tanda dan gejala
1.      Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.
2.      Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.
3.      Gangguan persepsi.
4.      Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
5.      Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih.

G.      Komplikasi
1.           Hipoksia serebral
2.           Penurunan aliran darah serebral
3.           Embolisme serebral
4.           Pneumonia aspirasi
5.           ISK, Inkontinensia
6.           Kontraktur
7.           Tromboplebitis
8.           Abrasi kornea
9.           Dekubitus
10.       Encephalitis
11.       CHF
12.       Disritmia, hidrosepalus, vasospasme

H.      Pemeriksaan Diagnostik
1.      CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2.      MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3.      Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler. 
4.      USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
7.      Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
8.      Pemeriksaan Laboratorium
1)      Darah rutin
2)      Gula darah
3)      Urine rutin
4)      Cairan serebrospinal
5)      Analisa gas darah (AGD)
6)      Biokimia darah
7)      Elektrollit

I.         Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1.      Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a.       Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b.      Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2.      Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3.      Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4.      Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

J.         Pengobatan Konservatif
1.      Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2.      Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3.      Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

K.      Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1.      Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
2.      Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3.      Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4.      Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

L.       Pencegahan Stroke
1.      Hindari merokok, kopi, dan alkohol.
2.      Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan).
3.      Batasi intake garam bagi penderita hipertensi.
4.      Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya).
5.      Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)
6.      Olahraga secara teratur.

M.     Penanganan dan perawatan stroke di rumah
1.        Berobat secara teratur ke dokter.
2.        Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk dokter.
3.        Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh yang lemah atau lumpuh.
4.        Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah.
5.        Bantu kebutuhan klien.
6.        Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik.
7.        Periksa tekanan darah secara teratur.
8.        Segera bawa klien/pasien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian
1.       Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2.       Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3.       Data riwayat kesehatan
a.       Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c.       Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4.       Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5.       Aktivitas sehari-hari
a.       Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
b.      Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
c.       Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
6.       Pemeriksaan fisik
a.       Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b.      Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c.       Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).
d.      Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.
e.       Dada
o      Inspeksi                 :  Bentuk simetris
o      Palpasi                   :  Tidak adanya massa dan benjolan.
o      Perkusi                  :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
o      Auskultasi             : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,  suara jantung I dan II murmur atau gallop.
f.       Abdomen
o   Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
o   Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.
o   Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g.      Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1)      Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2)      Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3)      Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4)      Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5)      Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi        kekuatanya berkurang.
6)      Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

B.       Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
1.      Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal dengan kriteria hasil :
1)      klien tidak gelisah
2)      tidak ada keluhan nyeri kepala
3)      mual dan kejang
4)      GCS  4, 5, 6
5)      pupil isokor
6)      refleks cahaya (+)
7)      TTV normal.
Intervensi :
1)      Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2)      Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
3)      Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
4)      Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.
5)      Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.
6)      Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.
7)      Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil :
1)      bunyi nafas terdengar bersih
2)      ronkhi tidak terdengar
3)      trakeal tube bebas sumbatan
4)      menunjukan batuk efektif
5)      tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
6)      frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.
Intervensi :
1)      Kaji  keadaan jalan nafas,
Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.
2)      Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.
3)      Ajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.
4)      Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
5)      Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.
Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama  ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
1)      Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
2)      Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
3)      Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur.
4)      Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.
5)      Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x24jam
Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
1)      Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2)      Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3)      Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.
4)      Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
5)      Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.
6)      Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.      Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam  terjadi prilaku peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi :
1)      Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.
2)      Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
3)      Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus mencoba.
4)      Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.

6.      Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :
1)      Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .
2)      Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
3)      Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,
Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.
4)      Berikan latihan ROM pasif
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
5)      Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces

7.      Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.
Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :
1)      Kaji pola eliminasi urin.
Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.
2)      Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
3)      Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.
4)      Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.
5)      Kaji kemampuan berkemih.
Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.
6)      Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
7)      Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

Daftar Pustaka
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,  EGC, 2000
Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK, PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta : Badan Penerbit FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC


94 Response to "ASUHAN KEPERAWATAN pada PASIEN STROKE"

  1. trieke says:
    7 Februari 2015 pukul 01.21

    Makasih infonya
    www.healthymegazine.com

  2. Anonim Says:
    1 November 2015 pukul 17.05

    ramuan tradisional untuk obat asam urat adalah obat yang banyak dicari oleh wanita, dan pria yang berumur di atas 30 tahun, karena banyak yang terkena penyakit asam urat. bahkan sekarang di bawah umur 30 tahun sudah terkena asam urat akut. jika penyakit sudah parah akan mengakibatkan persendian tidak bisa bergerak. tetapi anda tidak usah khawatir, karena sekarang sudah muncul obat untuk asam urat herbal tradisional berkhasiat tinggi. obat asam urat yang alami ampuh dari dulu tradisional ini adalah salah satu obat herbal asam urat dan kolesterol menahun tradisional berkhasiat tinggi, dan obat asam urat herbal tradisional terbaik alami ampuh dari dulu. tidak hanya bisa dijadikan untuk obat asam urat dan testimoni penderita asam urat, tetapi bisa juga mengobati kolesterol tinggi.
    jika anda mencari obat untuk mengobati asam urat dan kolesterol tinggi, disini tempatnya menjual cari obat untuk mengobati asam urat paling ampuh. sedikit bahasan tentang jual herbal obat untuk penyakit asam urat, obat untuk mengobati asam urat tanpa zat kimia ini adalah obat untuk penyakit asam urat terbaik tanpa zat kimia. jika anda sudah bosan dengan obat kimia, jangan khawatir karena ini adalah obat tradisional untuk penyakit asam urat akut tanpa zat kimia. produk kami menjual obat asam urat kualitas terjamin terbaik. banyak yang sudah menggunakan info tentang obat untuk penyakit asam urat dan memberikan testimoni yang positif.

  3. Rizki Kurniadi says:
    20 Juni 2016 pukul 23.38


    artikel yang bagus. kunjungi juga
    http://asuhankeperawatanonline.blogspot.co.id

  4. Drw Skincare says:
    4 Agustus 2016 pukul 19.20


    Your post is so good, I wait for your next post


    OBAT BATUK
    OBAT SINUSITIS
    OBAT KOLESTEROL
    OBAT ASMA
    OBAT AMBEIEN

  5. Unknown says:
    13 Oktober 2016 pukul 19.50

    The nice Post, and Best Author
    Obat Hipertensi Ampuh dan Aman
    From Nothing For Some Thing

  6. Unknown says:
    14 Oktober 2016 pukul 19.38

    The nice Post, and Best Author
    Cara Mengatasi Cacingan Pada Anak luar biasa Obat Cacingan Pada Anak keren Obat Tetanus 100 % Ampuh
    The nice Post, and Best Author

  7. Unknown says:
    18 Oktober 2016 pukul 23.51

    The nice Post, and Best Author
    Cara Cepat Mengobati Keloid Good This NiceCara Mengobati Jantung bocor Anak
    From Nothing For Some Thing

  8. Unknown says:
    21 Oktober 2016 pukul 18.29

    The nice Post, and Best Author
    Obat Difteri
    From Nothing For Some Thing

  9. Unknown says:
    22 November 2016 pukul 01.30

    Best post in this site and search by google
    Cara Mengobati Difteri Sembuh Total and best Cara Mengobati Difteri Secara Ampuh
    The Godd Author and Verry good Article

  10. An-Tasik says:
    5 Desember 2016 pukul 02.05

    Best Artikel And Good, and I Think Good Author
    Macam macam Ghibah good Obat Penyakit Kolesterol Wow Download Mars BKPRMI Nice Cara Menambah Kecoa bergerak dilayar Sukses Obat Sinusitis Paling Ampuh
    Thank you Verry Much This Site Verry Good

  11. Unknown says:
    25 Desember 2016 pukul 21.29

    Bagaimana sich penyuluhan yg cocok untuk
    keluarga Dengan Anggota Kelurga Penderita Stroke

  12. An-Tasik says:
    30 Januari 2017 pukul 18.24

    Nice and Good Best and Greet
    Shalat Qadha dan Kewajibannya dan yang baik Bendera Merah Putih adalah Bendera Nabi
    Verry Good and Best..

  13. Unknown says:
    6 Februari 2017 pukul 18.42

    Nice and greet Post best Author.
    Obat hernia anak Paling Ampuh
    Nice and Good

  14. Unknown says:
    15 Februari 2017 pukul 20.02

    Sangat luar biasa dan sangat baik
    Pengobatan Penyakit Ambeien Anak
    Terima Kasih, sangan bermanfaat

  15. Unknown says:
    23 Februari 2017 pukul 17.16

    Terima Kasih telah memberikan informasi
    Cara Mengobati Penyakit Tetanus dan Cara Mengobati Tetanus
    Nice, Thank You

  16. Unknown says:
    5 Maret 2017 pukul 22.06

    This is the best pages I visit glad to be in your yard this remarkable I found your page on google
    Obat Herbal Kanker Kelenjar Getah Bening
    Cara Menyembuhkan Kista Ovarium
    Obat Tradisional Kanker Kelenjar Getah Bening
    Obat Kanker Kelenjar Getah Bening Tradisional
    Cara Mengobati Kanker Kelejar Getah Bening

  17. Unknown says:
    6 Maret 2017 pukul 22.54

    Nice, keren
    Obat Alzheimer yang dianjurkan oleh dokter
    Hebat bagus terbaik

  18. Unknown says:
    7 Maret 2017 pukul 20.37

    Nice, keren dan luar biasa
    Grosir Mukena : Mukena Paling Baik sangat bagus Mukena Katun Jepang Asli dan Mukena bali bahan Katun rayon super dan bagus Cara Mengobati Obat Batuk Berdahak
    Hebat bagus terbaik

  19. Unknown says:
    9 Maret 2017 pukul 18.38

    Good
    Obat Penyakit Alergi Paling Ampuh Nice good Pengobatan Penyakit Biduran Ampuh Best Author Habib Rizeq Shihab - Apakah itu salafy Enjoy Penjelasan Tentang Hukum Musik - Ustad Adi Hidayat, LC, MA No more Apakah Orang Tua Nabi Masuk Neraka
    Nice Author, best Site

  20. Ace Inyong says:
    11 Maret 2017 pukul 17.49

    Salah satu terapi tumor otak yang bisa anda lakukan adalah dengan konsumsi jelly gamat qnc yakni obat alami yang dibuat dari teripang emas, selain itu jelly gamat juga bisa untuk mengobati Tumor Payudara yang biasa ditandai dengan munculnya benjolan di payudara. Dan andapun yang menderita kelenjar getah bening, liver bengkak anda bisa mengkonsumsinya. Tanpa terkecuali anda yang memiliki keluhan tbc hingga gangguan pencernaan dan kista anda pun bisa mengkonsumsinya sungguh hebat bukan.

  21. Unknown says:
    17 Maret 2017 pukul 19.25

    Best and Good
    Cara Mengobati Gondokan Nice Obat Hidrokel Anak Hidrokel Bermanfaat Cara Mengobati Penyakit Tipes Good Cara Mengatasi Buang Air Besar Best Obat penyakit Maag Pada Anak
    Nice and Best Progres

  22. Unknown says:
    20 Maret 2017 pukul 18.36

    Ini dia herbal untuk membantu mengobati asam urat yang alami dan aman silahkan klik saja: Obat Herbal Asam Urat terimakasih, selamat berkunjung

  23. Yunia says:
    20 Maret 2017 pukul 20.41

    Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
    Greetings from us:
    Links We wish Beneficial For Information About Health.

    Obat Herbal Hipertensi
    Obat Herbal Ginjal Bocor Terampuh
    Pengobatan Tradisional Hipertiroid
    Cara Mengobati Ambeien Berdarah Secara Alami
    Obat Herbal Komplikasi Terbaik

    We Wait Further Information gan ....

  24. nunung fitri says:
    22 Maret 2017 pukul 01.14

    http://diarihidupseorangaku.blogspot.co.id/2013/03/askep-stroke-hemoragik-pdf.html
    http://diaryforberti.blogspot.co.id/2014/12/asuhan-keperawatan-keluarga-tn-pada-ny.html
    http://dieka-site-nurse.blogspot.co.id/2011/08/askep-dm-tipe-2.html
    http://dunianyatiwie.blogspot.co.id/2013/06/asuhan-keperawatan-pada-pasien-stroke.html
    http://imammegantara.blogspot.co.id/2008/06/tonsilitis.html
    http://icauyakeperawatan.blogspot.co.id/2011/02/askep-stroke.html
    http://industri22putri.blogspot.co.id/2013/07/industri-perekat.html

  25. Unknown says:
    27 Maret 2017 pukul 03.14

    Sangat luar biasa dan bermanfaat
    Obat Demam Berdarah Pada Anak
    Sangat bermanfaat dan luar biasa

  26. Unknown says:
    28 Maret 2017 pukul 21.44

    Nice and good article
    Cara Mengobati Gagal Ginjal Pada Anak Nice and Puasa Rajab antara sunnah dan Bid'ah
    Best Author and site motivation

  27. Unknown says:
    31 Maret 2017 pukul 20.03

    Sangat bermanfaat dan baik
    Obat Tradisional Tulang Retak Pada Anak Nice and Best Haruslah Kita Bermadzhab
    Sangat baik dan benar

  28. Unknown says:
    7 April 2017 pukul 00.07

    Sangat luar biasa dan bermanfaat
    Obat TBC Pada Anak
    Sangat bermanfaat dan luar biasa

  29. Unknown says:
    12 April 2017 pukul 23.21

    Luar Biasa Artikelnya
    Obat Hernia Paling AMpuh dan Obat Hernia Paling Manjur good Obat Hernia yang Paling AMpuh sangat Fatwa Ulama Al-Azhar tentang Liwa' dan Rayyah Best Apa hukum melubangi telinga untuk anting.?
    Terima Kasih atas informasinya

  30. Heni Herbal says:
    14 April 2017 pukul 18.11

    So very interesting and good information that you provide on this Friday thanks.
    Ahlinya Obat Ambeien
    Cara Alami Mengobati Penyakit Gondok Tanpa Operasi
    Cara Alami Menguruskan Badan Dengan Cepat
    Obat Herbal Tulang Keropos
    Cara Mengatasi Kegemukan Yang Alami

  31. Juang Patlima says:
    1 Mei 2017 pukul 21.32

    ini adalah halaman yang sangat luar biasa senang bisa berada dihalaman anda.
    Pengobatan Maag Kronis Secara Alami
    Pengobatan Sinusitis Secara Alami

  32. Yunia says:
    2 Mei 2017 pukul 01.30

    Excellent information and very useful gan. Greetings from us.
    we are waiting for further information.
    Pengobatan Alami untuk Menghilangkan Benjolan Kelenjar Di Leher
    Penyebab umum Nyeri Pada Sendi dan Cara Mengobatinya
    Obat Herbal untuk Menyembuhkan Nyeri atau Sakit Lutut
    Obat Herbal untuk Menghilangkan Benjolan Di Mulut Rahim

  33. expertshelp says:
    3 Mei 2017 pukul 01.02

    When one suffers from stroke, many are the things that they cant do. Being a nurse for stroke patients takes a lot of patience and perseverance, I have to greatly commend the good work that these nurses do. Writing Blog Pages Its a privilege to read such a post.

  34. Unknown says:
    5 Mei 2017 pukul 01.51

    Very nice information. I am happy to read it and hopefully useful to me

    Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Halmahera
    Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Ternate
    Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Tidore Kepulauan
    Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Manokwari Papua Barat

  35. nunung fitri says:
    10 Mei 2017 pukul 23.49

    The information is interesting and very useful.
    Also read our article
    Cara-Pemesanan-QnC-Jelly-Gamat-Yang-Tepat-Dan-Benar
    Cara-Mudah-Mengatasi-Jerawat-Parah
    Cara-Efektif-Mengatasi-Asam-Urat-Secara-Alami-dengan-Obat-Herbal
    may be useful

  36. Unknown says:
    19 Mei 2017 pukul 00.51

    Your site is very helpful in waiting for updates to the latest news

    obat jantung bocor tradisional
    cara membersihkan mis v dengan daun sirih

  37. Heni Herbal says:
    19 Mei 2017 pukul 23.31

    So very impressive once the article I read on this day, thank you.
    Cara Mengobati Stroke Berat Terbaik
    Cara Alami Pengobatan Jantung Bocor
    Obat Herbal China Untuk Ejakulasi Dini
    Pengobatan Tradisional Gastritis Secara Alami Tanpa Efek Samping
    Cara Ampuh Menyembuhkan Impetigo Secara Alami

  38. Semua Bisa says:
    15 Juni 2017 pukul 02.30

    Thanks for information, and I will short my article be succes like your article. and thanks for All.
    Pengbatan Ambeien Anak
    Cara Menyembuhkan Penyakit Ambeien Anak
    Obat Ambeien Untuk Anak
    cara Mengobati Ambeien Pada Anak Balita
    Makalah Ilmu Rijalul hadits

  39. Hani says:
    21 Juni 2017 pukul 19.16

    Salam hormat,
    Cara Mengatasi cacingan Pada Anak
    Obat Penyakit Campak Untuk Anak
    Cara Mengobati Sumeng Pada Anak
    Download Lagu Thomas Arya Feat-Pitaloka Satu Hati

  40. Unknown says:
    2 Juli 2017 pukul 20.40

    Sangat membantu dan sangat baik, jangan lupa kunjungi pula Cara Mengobati Buah Zakar

  41. Semua Bisa says:
    4 Juli 2017 pukul 20.17

    Nice, Sangat bermanfaat dan sangat luar biasa. Terima Kasih atas informasi dan jangan lupa kunjungi pula website kesehatan kami tentang Cara Mengobati Buah zakar besar sebelah (Hidrokel)
    Cara Mengobati Buah Zakar Gede Sebelah dan juga
    Cara Alami Mengobati Buah Zakar Besar Sebelah dan juga
    Cara Mengatasi Buah Zakar Besar Sebelah Terima Kasih

  42. Hani says:
    5 Juli 2017 pukul 21.04

    Sangat keren dan sangat membantu kami menemukan informasi terimakasih atas informasi dari postingan yang cukup luar biasa ini, jang lupa untuk mengunjungi :
    Obat Hidrokel Paling Dipercaya Para Ahli dan juga
    Download Hawari - Belahan Jiwa lalu
    Cara Herbal Mengobati Buah Zakar Thank's

  43. Unknown says:
    7 Juli 2017 pukul 18.58

    Sangat bagus dan baik dalam penulisan dan yang paling penting semua informasi yang sangat bermanfaat, lihat juga
    OBAT KENCING DARAH (HEMATURIA) YANG PALING AMPUH TRADISIONAL nice
    Buku Pintar berdebat dengan Wahabi - KH. Idrus Ramli Good
    Buku La Tahzan - Aidh Al-Qarni Best
    Kumpulan Humor Gusdur Thanks...

  44. Semua Bisa says:
    11 Juli 2017 pukul 20.41

    Sangat baik dan bagus atas informasi yang disuguhkan sangat bermanfaat, terimakasih. jangan lupa kunjungi pula
    Obat Kencing Darah Tradisional Tanpa Operasi yang sama halnya dengan
    Obat Buat Kencing Darah (Hematuria) dan juga artikel
    Jangan Merasa Paling NU terimakasih

  45. Hani says:
    19 Juli 2017 pukul 18.56

    Sangat bagus dan sangat baik, menambah wawasan dan juga informasi. terimakasih. jangan lupa kunjungi pula : Cara Mengatasi Buah Zakar Membesar Sebelah jangan lupa pula untuk Cara Mengatasi Buah Zakar Besar Sebelah pada Anak Bayi dan jangan lupa untuk membaca Ebook 37 Masalah Populer - Ustadz Abdul Somad Lc., MA.
    Terimakasih.

  46. Semua Bisa says:
    31 Juli 2017 pukul 23.38

    Sangat menarik, jangan lupa kunjungi pula Cara Mengobati Ambeien (Wasir) dan terjmin mpuh dengan Cara Mengobati Buah Zakar Sebelah jangan lupa cari Cara Mengatasi Buah Zakar Membesar Sebelah dan terbaik untuk mencari Obat Hidrokel Terbaik Dan Terpercaya
    Terima Kasih

  47. Unknown says:
    3 Agustus 2017 pukul 19.55

    Terima kasih atas informasi dan artikel kerennya. kami dari agen AgaricPro yang sudah terbukti ampuh mampu menyembuhkan penyakit pneumonia, akan menawarkan Obat Pneumonia Tradisional Pada Anak dan Balitadan juga Obat Pneumonia Pada Orang Dewasa dan Ibu Hamil. Terima kasih atas informasi dan juga artikelnya sehingga menambah ilmu untuk kami.
    Terima Kasih

  48. Heni Herbal says:
    17 Agustus 2017 pukul 23.00

    The spirit for this busy day.
    Obat Herbal Gagal Ginjal Tanpa Cuci Darah
    Pengobatan Alternatif Kanker Testis Secara Tradisional
    Pengobatan Alternatif Tbc Kelenjar Secara Tradisional
    Obat Tradisional Penyakit Kienbocks
    Cara Mengobati Kista Meduler Secara Alami

  49. Unknown says:
    30 Agustus 2017 pukul 00.34

    Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
    Good luck !!

    obat epilepsi tradisional
    obat leukosit tinggi herbal

  50. Unknown says:
    26 September 2017 pukul 01.48

    obat sinusitis

  51. Heni Herbal says:
    4 Oktober 2017 pukul 20.26

    Thank you very much for the presentation of the information you gave this afternoon.
    Obat Herbal Untuk Menyembuhkan Hernia Tanpa Operasi
    Cara Alami Mengobati Mata Keratitis
    Cara Ampuh Menyembuhkan Emfisema Secara Alami
    Ciri Atau Gejala Awal Penyakit Hipertensi
    Pengobatan Alami Untuk Menyembuhkan Hemoptisis

  52. Unknown says:
    20 Oktober 2017 pukul 02.12

    Ini baru artikel yang menarik, sukses selalu gan!!
    Obat Batu Empedu Terbaik Ampuh Tanpa Operasi
    Rambut Jagung Bisa Meluruhkan Batu Empedu
    Obat Darah Tinggi Herbal Terbaik 100% Alami Ampuh
    4 Tanaman Obat Untuk Menurunkan Tekanan Darah Tinggi

  53. Unknown says:
    11 November 2017 pukul 00.53

    Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, thanks to the information you shared. Good luck always!!
    Obat Asam Lambung Terbaik di Indonesia

  54. Heni Herbal says:
    15 November 2017 pukul 19.57

    Is a site that always provides the latest information thanks .
    Khasiat Walatra Zedoril 7
    Obat Tradisional Nyeri Saat Buang Air Kecil Yang Ampuh
    Cara Mengobati Asma Paling Ampuh
    Pengobatan Alami Selulitis Orbitalis Yang Efektif
    Gamat Emas Kapsul

  55. Antontasik says:
    24 November 2017 pukul 23.00

    Nice Information, Keren sangat luar biasa dan mantap. Terimakasih atas informasinya.
    5 Macam Aurat Perempuan Menurut 4 Madzhab
    9 Cabang Ilmu Hadits
    Ekonomi Makro Gregory Mankiw

  56. Semua Bisa says:
    24 November 2017 pukul 23.21

    Best Best information, Good Information. Thanks For HelpFull Me.
    10 Penyebab Asma
    18 Anjuran Asma

  57. Unknown says:
    7 Desember 2017 pukul 18.01

    Nice information and good Idea.. Best on the week
    Mengenal Penyakit Bronkitis
    Mengucapkan 'Alaihissalam saat sholat
    Jurnal Bahasa Arab
    Apakah Oral Sex Hadats Besar.?

  58. walatraherbal07 says:
    16 Januari 2018 pukul 17.14

    The information you provide on this site so very nice thank you .
    Cara Alami Menyembuhkan Pterygium Tanpa Operasi
    Cara Mengatasi Buta Warna Dengan Cepat Dan Alami
    Ramuan Tradisional Untuk Menurunkan Hipertensi Secara Alami
    Tanda Atau Gejala Penyakit Turun Berok
    Makanan Yang Bisa Mengatasi Nyeri Otot

  59. AntonTasik says:
    19 Januari 2018 pukul 22.32

    Best Help Full, Nice and Thanks for help full me..
    Akad Kafalah
    Tugas dan Fungsi RW
    Traditional Market and Online Shop
    Perbedaan Tradisional Market dan Online Shop

  60. Unknown says:
    23 Januari 2018 pukul 20.54

    Thank you for sharing this amazing article. The information you share can be very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this article you created.
    Cara Mengobati Luka Tersiram Air Panas
    Cara Mengatasi Sakit Lambung Sebelah Kiri

  61. Unknown says:
    24 Januari 2018 pukul 00.00

    A great post and I'm happy to be able to read it, hopefully useful and awaited next article.

    Cara Mengobati Infeksi Saluran Pencernaan Sampai Tuntas
    Obat Kanker Limfoma Tradisional Paling Ampuh
    Cara Ampuh Menyembuhkan Sesak Di Dada Secara Alami
    Obat GBS ( Guillain Barre Syndrome ) Paling Ampuh
    Khasiat Walatra Hexabumin Untuk Kesehatan Anak

  62. walatraherbal07 says:
    11 Februari 2018 pukul 20.05

    Very nice , useful and also beautiful sites visited today thanks .
    Penyebab Penyakit Syaraf Kejepit Di Pinggang
    Cara Menyembuhkan Hernia Yang Alami Dan Ampuh
    Cara Alami Mengobati Penyumbatan Usus
    Cara Mengatasi Radang Otot Tendon Secara Alami
    Pengobatan Alami Untuk Menyembuhkan Penyempitan Tulang Belakang

  63. dera says:
    12 Februari 2018 pukul 19.20

    cara menyembuhkan mata silinder
    walatra sehat mata

  64. dera says:
    18 Februari 2018 pukul 17.25

    manfaat walatra sehat sendi
    obat mata endoftalmitis di apotik

  65. dera says:
    18 Februari 2018 pukul 17.36

    manfaat walatra sehat sendi
    obat mata endoftalmitis di apotik

  66. walatraherbal07 says:
    14 Maret 2018 pukul 20.47

    Very creative at all in making his post so I was amazed to see it.
    Pengobatan Alternatif Asites Secara Tradisional
    Obat Alami Untuk Mengobati Penyakit Gondongan
    Agen Walatra Sehat Mata
    Cara Menghilangkan Lendir Di Paru Paru
    Gejala Sakit Pinggang Sebelah Kiri

  67. Unknown says:
    11 April 2018 pukul 20.22

    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-bagus-untuk-remaja/
    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-terbaik/
    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-kusam/
    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-kinclong/
    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-untuk-ibu-menyusui/
    http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-untuk-ibu-hamil/

  68. bajumodern says:
    13 April 2018 pukul 20.41

    Best Information and Good
    96 Cara Mengobati Sakit Gigi
    4 Penyebab dan Gejala Difteri
    13 Penyebab Maag
    6 Penyebab Penyakit Maag
    10 Cara Cepat Mengobati Sariawan

  69. Unknown says:
    27 April 2018 pukul 01.00

    The latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful

    obat tradisional penyakit kuning
    makanan untuk kista ginjal
    jus buah penderita hepatitis b

  70. dera says:
    30 Mei 2018 pukul 22.32

    obat alami mata berbayang

  71. Unknown says:
    6 Juni 2018 pukul 00.16

    Geura Bukber Atuh

    Obat Sinusitis

    Zahra Herbal

  72. AntonTasik says:
    26 Juni 2018 pukul 21.00

    Nice info Guys.. Good Information.
    80+ Ebook Kitab Ulama
    Lawkana Bainanal Habib MP3
    Asal Kau Bahagia MP3+Lirik Armada
    Bocah Ngapa Yak MP3
    Thanks, and best

  73. dera says:
    27 Juni 2018 pukul 18.30

    cara mengecilkan perut buncit

  74. Radio says:
    7 Agustus 2018 pukul 09.54

    mkasih min
    Aplikasi Android UKOM
    perawat indonesia
    soal dan pembahasan uji kompetensi perawat
    ners
    ukom
    askep
    askep 2
    diagnosa nanda
    diagnosa nanda
    UKOM Part 2

  75. Agen Obat Herbal NesV - Obat Keputihan Miss V says:
    10 Agustus 2018 pukul 23.18

    thanks for informations
    https://tokoherbalnesv.blogspot.com/

  76. walatraherbal07 says:
    20 Agustus 2018 pukul 19.57

    Presentation of information that always inspires visitors.
    Obat Gangguan Pencernaan Tradisional
    Obat Alami Untuk Demam
    Obat Infeksi Saluran Kemih Alami
    Makanan Penyebab Diare
    Obat Kencing Manis Alami

  77. green says:
    21 Agustus 2018 pukul 01.51

    Good luck ,, in waiting for other information from your site
    send regards for success

    cara mengatasi mata merah
    obat gondok beracun
    obat tradisional hipertiroid

  78. green says:
    21 Agustus 2018 pukul 01.53

    Good luck ,, in waiting for other information from your site
    send regards for success

    cara mengatasi mata merah
    obat gondok beracun
    obat tradisional hipertiroid

  79. Indah Nurbani says:
    20 September 2018 pukul 23.51

    Mantap Informasinya sangat bermanfaat dan menambah wawasan.
    Obat Usus Buntu
    Obat Batu Ginjal

  80. Antontasik says:
    23 September 2018 pukul 18.52

    Best Information and Good Idea. This site is good
    How To Keep Your Skin Beautiful at All Ages
    5 Ways to Remove Black Eye Bags Naturally Most Popular
    How to Burn the Most Effective Body Fat.?
    What Is Islam Nusantara.?
    10 Makanan Penambah Kecerdasan Otak
    Konsumsi Serat Yang Tinggi

  81. bajumodern says:
    30 September 2018 pukul 19.59

    BEST INFORMATION AND GOOD SITE
    Cara Menghilangkan Komedo Putih dan Komedo Hitam
    Cara Menghilangkan Muka Kusam Saat Hamil
    Obat Ampuh Flu Tulang Paling Cepat dan Aman
    TSUNAMI IN PALU SULAWESI 28/08/2018
    Syair Terakhir Imam Syafi'i - Ilaika
    Raihan - Nabi Anak Yatim
    MasyaAllah, TGB Menyejukan Dalam Acara QNA Metro TV
    Tas Murah, Cantik dan Gratis Dompet

  82. bajumodern says:
    15 Oktober 2018 pukul 21.13

    Best Information
    Cream Pengencang Kulit Wajah Paling Cepat
    MENGENAL AKTIVA TETAP
    MENGENAL TENTANG PEMASARAN
    MATERI PERTUMBUHAN EKONOMI
    POSISI BIROKRASI DALAM PEMERINTAHAN
    Siklus Akuntansi Pendidikan

  83. bajulengan says:
    26 Oktober 2018 pukul 21.11

    Terimakasih atas informasinya
    POSISI BIROKRASI DALAM PEMERINTAHAN
    Mengatasi Wajah keriput Dengan Cepat
    Produk Untuk Kulit Kusam
    MAKALAH HUKUM BISNIS DOC
    Hadits Lemah tentang Bendera Rasulullah
    Cara Mengatasi Alzheimer Secara Tepat
    Cream Pencerah Wajah Remaja Aman

  84. dera says:
    28 Oktober 2018 pukul 20.19

    don't forget to be excited about everything


    cara mengobati batuk rejan pada bayi dan anak

  85. bajumodern says:
    2 November 2018 pukul 00.48

    Good Presentasion this web. Thanks you
    Cara Mengatasi Kulit Wajah Kering Dan Mengelupas
    Cara Menghilangkan Kerutan di Wajah
    Hukum Perbankan dan Lembaga Keuangan
    Mengenali Penyakit Tipes
    7 Penyebab Terjadinya Hidrokel dan 8 Bahayanya
    Penyakit Hernia, Kenali dan Jauhi
    Kenalkanlah Demam Berdarah
    Gawat.! Kurangnya Vitamin D Sebabkan Rematik
    Info Seputar Penyakit Ginjal

  86. dera says:
    6 November 2018 pukul 17.59

    good article

    obat mata minus herbal berkualitas tanpa efek samping

  87. bajumodern says:
    18 November 2018 pukul 19.51

    Best solution and good Information.
    Cara Menghilangkan Lubang Bekas Komedo
    Cara Menghilangkan Bekas Jerawat
    Apa Dampak Makan Lebih dari Jam 8 Malam.?
    Cara Mengatasi Alzheimer Secara Tepat
    3 Makna Cinta Menurut Al-Qur'an
    Hukum Perbankan dan Lembaga Keuangan
    Sejarah Akuntansi

  88. bajumodern says:
    18 November 2018 pukul 19.51

    Best solution and good Information.
    Cara Menghilangkan Lubang Bekas Komedo
    Cara Menghilangkan Bekas Jerawat
    Apa Dampak Makan Lebih dari Jam 8 Malam.?
    Cara Mengatasi Alzheimer Secara Tepat
    3 Makna Cinta Menurut Al-Qur'an
    Hukum Perbankan dan Lembaga Keuangan
    Sejarah Akuntansi

  89. bajumodern says:
    10 Desember 2018 pukul 18.42

    Nice information and best and good..
    Obat Tradisional Eksim Kering Menahun
    12 Tips Mengatasi Wajah Kusam Secara Cepat
    3 Keunggulan Baja Ringan.! Kualitas Terbaik
    Keutamaan Menikah
    10 kisah Cinta
    Cara Penanganan Hidrokel Paling Aman
    Membayar Zakat dengan Uang
    Kitab Bulughul Maram download pdf
    E-Book Buku La Tahzan - DR. Aidh Al-Qarni
    Teori Pertumbuhan Ekonomi

  90. walatraherbal07 says:
    9 Januari 2019 pukul 00.16

    Articles that make the visitor feel like visiting again.
    Ciri-Ciri Infeksi Luka Yang Berbahaya

  91. dera says:
    9 Januari 2019 pukul 19.16

    cara menyembuhkan penyakit mata pterigium

  92. Rositaaa says:
    22 Maret 2019 pukul 23.40

    Sharing information is beautiful. Thank you for an interesting article discussion

    Obat Sakit Kepala Berlebihan
    Bahaya Sariawan Berkepanjangan

  93. Lalisa Lisa says:
    7 Mei 2019 pukul 22.23

    It was really a great information thanks for sharing.

    cara menyembuhkan benjolan di kantung mata

  94. Jisoo Blackpink says:
    7 Mei 2019 pukul 23.49

    It was really a great information thanks for sharing.

    cara menyembuhkan benjolan di kantung mata
    cara mengobati borok bernanah

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)